Allt kortare vårdtider

Hemvård efter tidig hemgång från BB

Idén växer fram ur den auktoritära BB-vården

Det är tidigt 80-tal och jag är barnmorska på BB. En gång per arbetspass går jag rond på avdelningen och träffar alla mammor. Jag försöker fånga upp eventuella problem, informera och ge stöd. De kvinnor som verkar mest behövande är knepigast att nå. De är svårpratade och sitter ofta i rökrummet. Om jag vill få kontakt med barnets far måste jag störa familjen under besökstiden.

Samtidigt har jag börjat ifrågasätta den långa vårdtiden på BB, framför allt den auktoritära hållning där mammor som vill hem före de bestämda fem dygnen måste informeras om att de åker hem på egen risk. Jag sympatiser också med idén om ett mer jämställt föräldraskap, som nyligen kommit till uttryck inom mödrahälsovården genom pappornas medverkan i föräldrautbildningen. Men att fäderna ska samvårdas med mor och barn flera dagar på BB förefaller orealistiskt. Så varför inte hemvård i stället för sjukhusvård? Varför vistas på sjukhus över huvud taget om allt är normalt? Vore det inte bättre med stöd i hemmiljön där den verkliga omställningen till amning och föräldraskap äger rum? I föräldrarnas eget revir, med hembesökaren som gäst. Tidig hemgång med hembesök skulle kunna vara ett valfritt alternativ till den sjukhusbundna BB-vården - för dem som kan och vill.

 

 Doktorandprojekt

Där föddes idén till mitt doktorandprojekt som startade 1983. Men barnläkarna var skeptiska. De vara oroliga för att man inte i tid skulle upptäcka medfödda hjärtfel, tidiga infektioner eller gulsot hos barnen. Hos nyfödda kan symptomen vara diffusa och svåra att se för ett otränat öga, menade de. Jag fick därför ägna det första året åt förstudier om medicinska risker för barnen, bland annat genom att studera ett årsmaterial barnjournaler och notera tidpunkten då de aktuella symptomen först observerats. Resultatet av genomgången ansågs betryggande om det kombinerades med dagliga hembesök efter utskrivningen från BB och uppdatering av de hembesökande barnmorskornas kunskaper om barnobservationer. Projektet kunde starta.

Gravida kvinnor i Falun och Borlänge tillfrågades i slutet av graviditeten om de ville vara med i studien och lottades sedan till en försöksgrupp med utskrivning 24–48 timmar efter förlossningen eller till en kontrollgrupp som fick ordinarie BB-vård på sjukhuset. Ytterligare en kontrollgrupp med kvinnor som inte var intresserade av att delta i den randomiserade delen av projektet, men som gärna besvarade frågor om BB-vården, studerades parallellt. Sammanlagt gjordes fem hembesök i försöksgruppen, ett innan beräknad förlossning och fyra efter.

Den kliniska delen av projektet pågick under ett drygt år och under den tiden var jag konstant orolig. Jag hade mardrömmar om löpsedlar med texten ”Barn dog i forskningsexperiment”.  Det spelade ingen roll att jag själv inte hade det medicinska ansvaret för jag hade ju startat det hela, och barnläkarnas oro hade smittat av sig.

Samtliga tre grupper fick ett frågeformulär före förlossningen och sex veckor efter, och ett urval kvinnor och män intervjuades tre månader efter förlossningen. De randomiserade grupperna förde även dagbok under de första fjorton dagarna efter förlossningen. Studien undersökte en lång rad utfall som skulle spegla målen för BB-vården, såsom mors och barns hälsa, amning och trötthet 1. Dessutom studerades pappans delaktighet i barnets omvårdnad och föräldrarnas upplevelse av vården.

 

 Resultat

Huvudresultaten från den randomiserade studien visade att kvinnorna i försöksgruppen ammade oftare under den första veckan än kvinnorna i kontrollgruppen. Barnen fick inte tillägg i form av mjölkersättning, vilket var fallet för 70 procent av barnen i kontrollgruppen. Sex månader efter förlossningen ammade 57 procent av kvinnorna i försöksgruppen och 39 procent i kontrollgruppen2. Komplikationer hos mödrarna var få och lika fördelade mellan grupperna. Pappornas delaktighet i barnets omvårdnad ökade under första veckan efter tidig hemgång, men två veckor efter förlossningen hade skillnaden mellan grupperna suddats ut3. Mammorna var som tröttast dagarna efter utskrivningen, i försöksgruppen 2–3 dagar efter förlossningen och i kontrollgruppen på 5:e till 7:e dagen4.  Runt 70 procent av kvinnorna i båda grupperna rapporterade gråtmildhet under de första två veckorna efter förlossningen, med en topp på 4:e till 5:e dagen. Ingen statistisk skillnad mellan grupperna observerades i depressiva symptom under de första sex veckorna efter förlossningen.

I försöksgruppen var 72 procent av kvinnorna och 60 procent av männen ”mycket nöjda” med eftervården men endast 13 respektive 2 procent i kontrollgruppen. De senare siffrorna kan jämföras med svaren från den andra kontrollgruppen som valde att inte delta i den randomiserade delen av projektet. I den gruppen var andelen ”mycket nöjda” lägre än i försöksgruppen men betydligt högre än i den lottade kontrollgruppen, nämligen 41 respektive 21 procent5. Dessa siffror illustrerar ett forskningsmetodologiskt problem, nämligen att de som valde att delta i utvärderingen av tidig hemgång med hembesök troligen var mer kritiska till sjukhusvård redan från början. De utgjorde därmed en selekterad grupp med en positiv förhandsinställning till det nya alternativet, vilket måste beaktas när resultaten ska generaliseras. Studiens positiva effekter var därmed inget självklart stöd för att generellt införa den nya vårdformen, däremot för att införa den på frivillig grund.

 

Studien för liten

Studien var för liten för att dra slutsatser om eventuella risker för barnet men den ingår nu i en forskningssammanställning om tidig hemgång med hembesök publicerad i The Cochrane Library6. Det är en väl ansedd databas som sammanställer randomiserade studier från flera forskargrupper i världen som studerat samma frågeställning. Data från små och stora studier vägs samman och ökar därmed möjligheten att dra slutsatser om mer sällsynta utfall.  Forskningsöversikten om tidig hemgång efter förlossning omfattar i skrivande stund tio studier med totalt cirka 4 500 mor-barn par och visar inga skillnader mellan tidig hemgång och ordinarie BB-vård när det gäller mors och barns hälsa, amningens längd eller depression hos modern. Utfall som trygghet, oro och upplevelse av stöd har mätts på olika sätt i de ingående studierna och kunde därför inte sammanställas i forskningsöversikten. Tyvärr är antalet studiedeltagare fortfarande för litet för att dra slutsatser om risken för sällsynta men potentiellt livshotande komplikationer hos barnet.

 

Ingen fortsättning i Falun men nytt projekt i Uppsala

När mitt doktorandprojekt var avslutat skrev jag en praktisk handledning inför övergången från forskningsprojekt till klinisk vardag. Därefter flyttade jag till Uppsala. Ingen tog emot den kastade handsken. Det blev ingen fortsättning i Falun förrän flera år senare när en engagerad kvinnlig gynekolog återupptog verksamheten under några år. I Uppsala startade jag ett liknande projekt, men med BB-personal som hembesökare i stället för barnmorskor från mödrahälsovården. En annan skillnad var att nu fick verksamheten helhjärtat stöd av klinikchefen. Hemvården i Uppsala fungerar fortfarande med den skillnaden att vårdtiden nu är ännu kortare och hembesöken färre.

 

Allt kortare vårdtid och minimal uppföljning

Under de 30 år som gått sedan jag försvarade min doktorsavhandling har den genomsnittliga vårdtiden efter vaginal förlossning minskat till knappt två dygn. I Socialstyrelsens undersökning av eftervården i Sverige publicerad 2017 svarade 43 av landets 46 sjukhus med förlossningsvård på frågan om den vanligaste vårdtiden efter en vaginal förlossning utan komplikationer7. Arton sjukhus uppgav 24 timmar eller mindre för omföderskor och fyra sjukhus även om det gällde förstföderskor. Alltså kortare än i min studie tre decennier tidigare och dessutom med obefintlig eller minimal uppföljning. Förutom telefonsamtal erbjöd endast tre sjukhus i landet hembesök.

Den successivt allt kortare vårdtiden har förändrat riskbedömningen. Vårdtiden har inte minskat på grund av vetenskapligt grundad kunskap om riskerna för barnet utan för att vårdtiderna i sjukvården har minskat generellt, både av medicinska men främst av ekonomiska skäl. I dag vet vi att aktivitet och rörelse är bättre än vila och sängläge efter en operation, även efter en förlossning. Men det gäller mamman och den fysiska omställningen. Att dagens vårdtid efter förlossning anses riskfri även för barnet beror möjligen på beprövad erfarenhet. Att det tycks gå bra. Eller också är riskerna för barnet så försumbara att de enstaka fallen inte fångats på radarn. Risken kan också ha minskat för att man i dag kan mäta syresättningen i barnets blod före hemgång, med en enkel metod kallad pulsoxymetri (POX). Provet som skall tas tidigast sex timmar efter födseln ökar chansen att upptäcka ett medfött hjärtfel.

För en tid sedan aktualiserades riskfrågan genom att några sjukhus har minskat vårdtiden efter okomplicerad förlossning till 6–8 timmar. Det är åter barnläkare som oroar sig.

 

Omvårdnaden efter förlossning har minskat

Varför har då omvårdnaden efter förlossningen minskat? Varför har den korta vårdtiden inte kompletterats med hembesök? Det är en stödform som ger goda möjligheter att individualisera och anpassa omsorgen till familjers olika förutsättningar, något som blivit särskilt aktuellt när nu var fjärde förstföderska i Sverige är född i ett annat land. Mitt svar är ekonomisk besparing, brist på nationella riktlinjer och ett bortseende från forskningsbaserad kunskap om kvinnors behov efter förlossningen. Antalet hembesök i min doktorsavhandling var överambitiöst för att de omfattade alla barnaföderskor. Det hade varit rimligt att skilja på behoven hos förstföderskor och omföderskor.

I dag finns forskningsbaserad kunskap om vilka kvinnor som är mest missnöjda med eftervården och behöver mer stöd än andra. Det är visat i internationella studier men också i det svenska KUB-projektet (Kvinnors upplevelse av barnafödande).Min forskargrupp startade KUB-projektet för att ge gravida och nyblivna mammor en röst inom mödra- och förlossningsvården. Studien är unik i Sverige genom att urvalet är större och mer representativt för gravida kvinnor än i någon tidigare eller senare studie. Cirka 3 000 kvinnor deltog genom att besvara frågeformulär under graviditeten och två månader, ett år och fem år efter förlossningen. Nästan alla mödravårdscentraler i Sverige (97 %) deltog i rekryteringen av kvinnorna under tre veckor jämnt spridda över ett år, 1999–2000.

På en övergripande fråga om hur nöjda kvinnorna var med vården under själva förlossningen var endast 10 procent missnöjda medan motsvarande siffra för eftervården var 26 procent8. Med tanke på att patienter ger mer positiva svar på övergripande generella frågor än på specifika frågor om vårdens innehåll analyserades kvinnornas inställning till personligt bemötande, information och beslutsfattande, information och stöd, den fysiska miljön, medicinska kontroller och amningsstöd. Den statistiska metod som sammanvägde svaren för samtliga vårddimensioner visade att 33 procent var mindre nöjda med förlossningsvården9   medan motsvarande siffra för eftervården var 47 procent10. Mest missnöjda med eftervården var förstföderskor, unga kvinnor, utlandsfödda, lågutbildade och kvinnor med kort vårdtid. Utskrivning inom 24 timmar efter förlossningen tredubblade risken för att bli missnöjd med eftervården8.

 

Socialstyrelsen om eftervården

Socialstyrelsens kartläggning av eftervården 2017 fokuserade på kvinnans behov och konkluderade att uppföljningen efter förlossningen måste förbättras7. Drygt hälften (56 %) av sjukhusen hade ingen uppföljning av mödrarnas hälsa. Informationen om vart kvinnor skall vända sig vid problem med stygn och bristningar i underlivet, blödningar, amningskomplikationer och psykiska problem var bristfällig.  Rapporten påtalade bristen på kontinuitet och samverkan i vårdkedjan.

Inför Socialstyrelsens fortsatta arbete kan Australiens riktlinjer för eftervården vara till hjälp. De omfattar den offentligt finansierade mödra- och förlossningsvården som i Australien utgör två tredjedelar av all vård vid graviditet och förlossning. Vårdtiden efter förlossning har minskat på samma sätt som i Sverige. Riktlinjerna anger ett minimum av ett hembesök till alla kvinnor. Följande kvinnor bör få flera hembesök: förstföderskor och kvinnor som är unga, funktionshindrade, kvinnor med missbruksproblematik eller andra psykosociala problem, kvinnor med dåligt stöd i sin omgivning, kvinnor med amningsproblem och aboriginska kvinnor.

 

Fortsatt behov av forskning

Trots den stora förändringen av eftervården sedan början av 90-talet har inga initiativ till seriösa utvärderingar tagits i Sverige. Det finns alltså ingen forskningsbaserad kunskap som ger vägledning om optimal vårdtid och om behovet av stöd i hemmet. Jag skulle bli glad om någon tog vid där jag en gång började och initierade en stor randomiserad kontrollerad studie, förslagsvis en där försökspersonerna lottas till antingen 6–8 timmars vårdtid med hembesök, 6–8 timmars vårdtid med enbart telefonuppföljning och en kontrollgrupp med ordinarie vård. Det skulle lindra min besvikelse över att min egen lilla studie huvudsakligen blev en katalysator för ekonomisk besparing.

 

1. Waldenström U. Early discharge after hospital birth, Doctoral Dissertation, Uppsala University, 1987.

2. Waldenström U, Sundelin C, Linmdmark G. Early discharge after hospital birth: Breastfeeding. Acta Paediatrica Scandinavica 1987;76:727-732.

3. Waldenström U. Early discharge after hospital birth: fathers' involvement in infant care. Early Human Development 1988;17:9-28.

4. Waldenström U. Early and late discharge after hospital birth: fatigue and emotional reactions in the postpartum period. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology 1988;8:127-135.

5. Waldenström U. Early discharge with domiciliary visits and hospital care. Parents' experiences of two models of post-partum care. Scandinavian Journal of Caring Scinces 1987;2:51-58.

6. Brown S, Small R, Faber B, Krastev A, Davis P. Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Cochrane Database Syst Rev 2002(3): CD002958.

7. Vård efter förlossning. En nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlosning, Socialstyrelsen 2017.

8. Waldenstrom U, Rudman S, Hildingsson I. Intrapartum and postpartum care in Sweden: women's opinions and risk factors for not being satisfied. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica 2006;85(5):551-560.

9. Rudman, A, El-Khouri B, Waldenström U. Women's satisfaction with intrapartum care - a pattern approach. Journal of Advanced Nursin 2007;59(5):474-487.

10. Rudman A, El-Khouri B, Waldenström U. Evaluating multi-dimensional aspects of hostnatal hospital care. Midwifery 2008;24(4):425-441.