Är hemförlossning säkert?

Anhängare till hemförlossning menar att forskningen visar att hemförlossning är säkert. Motståndare hävdar motsatsen och framhåller särskilt att livshotande men sällsynta händelser som skulderdystoci (barnets främre axel fastnar bakom blygdbenet vid framfödandet) och stor blödning hos mamman inte kan förutses.

Men få personer hävdar att hemförlossning generellt är lika säkert för mors och barns hälsa som sjukhusförlossning. Det är villkorat, både när det gäller selektionen av gravida, kompetensen hos den som assisterar vid förlossningen, avståndet till sjukhus och det organiserade samarbetet mellan hem och sjukhus. Därför har det finansiella stödet till hemförlossning i Region Stockholm preciserats:

Svårigheter

Förlossningsvården liksom all hälso- och sjukvård ska så långt möjligt grundas på evidens, dvs. effekten av en viss åtgärd ska ha bevisad nytta för patienten. Men starka forskningsbevis saknas ofta för att frågan är svår eller omöjlig att beforska med metoder som ger högt bevisvärde. Dit hör utvärdering av hemförlossning med randomiserade kontrollerade studier. Kvinnor ställer inte upp på att lottas till en försöksgrupp eller till en kontrollgrupp med sjukhusförlossning (1). Då får man förlita sig på observationsstudier, helst s.k. prospektiva kohortstudier med stort antal deltagare.

Studierna behöver vara stora för att skillnader i viktiga men sällsynta utfall ska kunna upptäckas. Exempelvis inträffar skulderdystoci i ett fall på 3000 förlossningar, neonatal död under första levnadsveckan i ett fall på 1000 levande födda barn, medan blödning över 1000 ml inträffar vid upp till 10 procent av alla förlossningar i Sverige. Då en enskild studie sällan är stor nog för att dra säkra slutsatser väger man samman resultat från flera studier, ofta genomförda i olika länder.

Ett problem är då att de nationella förutsättningarna kan variera. En studie av födelsestatistik i USA visade exempelvis att minst 30 procent av planerade hemförlossningar inte omfattade kvinnor med låg medicinsk risk enligt de kriterier som antagits av gynekologernas och barnläkarnas professionella organisationer (2). Barnmorskor i USA kan också ha olika bakgrund och i den nämnda studien var 66 procent ej certifierade av den instans som rekommenderas av läkarna, nämligen American Midwifery Certification Board. Förhållanden som dessa kan förklara varför amerikanska resultat av hemförlossning ofta är sämre (3, 4) än dem från länder där verksamheten är en integrerad del av förlossningsvården med tydliga riktlinjer för samarbete och kompetens (5). Det gäller Nederländerna med sin långa tradition av hemförlossningar, goda samarbete mellan kommunbaserade barnmorskor och förlossningskliniker, utbyggda transportsystem och korta resvägar mellan hem och sjukhus (6).

Forskningsöversikt

En aktuell forskningsöversikt jämförde förlossningsutfall bland lågriskgravida som planerade att föda hemma, på en ABC-enhet eller på en vanlig förlossningsavdelning på sjukhus (7). Fjorton av studierna jämförde hemförlossning med sjukhusförlossning. De var genomförda i Norge (1 studie), Island (1 studie), Storbritannien (2 studier), Nederländerna (5 studier), Australien (1 studie), Nya Zeeland (3 studier) och Japan (1 studie).

Om utfallen är definierade på samma sätt går det att väga samman resultat från olika studier genom s.k. metaanalys. Sex av de fjorton studierna bidrog med jämförbara data om de allvarligaste utfallen: att barnet dör under förlossningen eller under de närmaste dagarna efter. Metaanalysen som totalt nu innehöll runt en halv miljon förlossningar i vardera hemförlossnings- och sjukhusgruppen visade inga statistiska skillnader vare sig i dödföddhet eller i tidig död. Då fosterdöd är vanligare bland förstföderskor än omföderskor (8) är det värdefullt att studera dessa två grupper var för sig, men endast tre av studierna i forskningsöversikten redovisade resultaten på detta sätt. Man fann inga statistiska skillnader i de två utfallen.

När man tittar närmare på resultaten i forskningsöversikten ser man att en studie sticker ut genom att bidra till 97 procent av förklaringsvärdet (studierna viktas i metaanalys, framför allt utifrån antalet deltagare). Forskningsöversiktens resultat när det gäller dödlighet beror alltså på denna nederländska studie med 466 112 planerade hemförlossningar och 276 958 planerade sjukhusförlossningar (5). Jag återkommer till den.

När det gäller förlossningssätt och allvarlig bristning i bäckenbotten ingick i metaanalysen nio studier relativt jämnt viktade. Resultaten visade lägre andel kejsarsnitt i hemförlossningsgruppen än i sjukhusgruppen (oddskvot 0,35; 95 procent konfidensintervall 0,27-0,46), lägre andel instrumentella vaginala förlossningar som sugklocka eller tång (oddskvot 0,37; 95 procent konfidensintervall 0,24-0,58) och lägre andel allvarliga bristningar vid vaginal förlossning (oddskvot 0,57; 95 procent konfidensintervall 0,40-0,81). Sex studier ingick i metaanalysen om stor blödning hos modern (mer än 1 000 ml) och resultatet visade lägre förekomst i hemförlossningsgruppen (oddskvot 0,73; 95 procent konfidensintervall 0,55-0,96).

Bästa evidensunderlaget

Kan man då säga att hemförlossning är evidensbaserat? Mitt svar är ”Nja, det beror på”. Jag resonerar här utifrån de två studier i forskningsöversikten som jag bedömer ger det bästa evidensunderlaget i dagsläget. Den ena är The Birthplace in England national prospective cohort study (9) och den andra den tidigare nämnda registerstudien från Nederländerna (5). Alla kvinnor ingår i resultatredovisningen, även de som överförts till högre vårdnivå på grund av komplikationer.

Följande tabell sammanfattar de två studierna och anger antalet kvinnor i hemförlossnings- respektive sjukhusförlossningsgruppen, vilka s.k. störande faktorer forskarna korrigerade för i de statistiska analyserna, vilka utfall som studerades samt en sammanfattning av resultaten.

 

De primära utfallen (som definierades på förhand och låg till grund för studiernas upplägg) handlar om riskerna för barnet. I den engelska studien skapades ett sammansatt mått av de fem studerade utfallen (se tabell). Bland förstföderskor var risken högre i hemförlossningsgruppen än i sjukhusgruppen, men inte bland omföderskor. I den nederländska studien analyserades de enskilda utfallen vart för sig. Inga statistiskt signifikanta skillnader observerades i dödlighet mellan hemförlossnings- och sjukhusgruppen, men bland omföderskorna fanns i hemförlossningsgruppen färre barn med låg Apgarpoäng (justerad oddskvot 0,77; 95 procent konfidensintervall 0.56-0.86) och färre barn överförda till barnklinik (justerad oddskvot 0,79; 95 procent konfidensintervall 0,66-0,93).

Engelska studien högst bevisvärde

Den engelska studien har högst bevisvärde på grund av att data insamlades prospektivt. Barnmorskorna fyllde i studiespecifika formulär från och med att kvinnan påbörjade förlossningsvården fram till femte dagen efter förlossningen. Informationen kompletterades därefter med uppgifter från journalerna. Den nederländska registerstudien är retrospektiv och utgår från redan insamlade data från tre register. Studien är betydligt större än den engelska, mätt i antalet deltagare, men det kompenserar inte för den osäkerhet som ligger i en retrospektiv design.

En annan styrka med den engelska studien är att sjuklighet hos barnen inte studerades med indirekta mått, som Apgarpoäng och överföring till barnklinik, utan med tydliga diagnoser som neonatal encefalopati.

När man bedömer resultat från studier om hemförlossning måste man vara observant på hur ”lågrisk” definieras och att det sker på samma sätt i hemförlossningsgruppen som i jämförelsegruppen med planerad sjukhusförlossning. I den engelska undersökningen visade det sig att riskprofilen skiljde sig mellan lågriskkvinnor med planerad hemförlossning och lågriskkvinnor med planerad sjukhusförlossning. När vården i samband med förlossningen började identifierade barnmorskorna minst en riskfaktor hos 20 procent av kvinnorna i sjukhusgruppen men bara hos 5 procent i hemförlossningsgruppen (t.ex. mekoniumfärgat fostervatten, lång vattenavgång, högt blodtryck och onormala fosterljud). Det förvånade forskarna och medförde att de gjorde tilläggsanalyser där dessa kvinnor exkluderades. Man fann då att risken för barnet ökade bland förstföderskorna i hemförlossningsgruppen från 70 procent (justerad oddskvot 1,75; 95 procent konfidensintervall 1,07-2,86) i den ursprungliga analysen till närmare 300 procent (justerad oddskvot 2,80; 95 procent konfidensintervall 1,59-4,92) när grupperna gjorts mer jämförbara vid förlossningen början. Bland omföderskorna fanns fortfarande ingen statistisk skillnad mellan planerad hem- och sjukhusförlossning.

I en retrospektiv registerstudie är det svårare att upptäcka liknande variationer i definitionen av lågrisk.

Riskbedömning

Bästa forskningsevidens i dagsläget pekar på att hemförlossning är ett säkert alternativ för friska omföderskor som uppfyller villkoren i ovanstående riktlinjer för hemförlossning i Region Stockholm. För förstföderskor är däremot risken högre än vid sjukhusförlossning när det gäller barnet. För båda grupperna gäller att hemförlossning sannolikt minskar risken för kejsarsnitt och sugklocka vid vaginal förlossning. Risken för skulderdystoci och akut stor blödning hos mamman behöver studeras närmare.

Att föda hemma är inte kriminellt. I Sverige väljer 0,1% av kvinnorna detta alternativ. Med rätten att föda hemma följer också rätten att göra en egen riskbedömning. I den kan avvägningar göras mellan psykologiska, kulturella och medicinska för- och nackdelar. Sjukvårdens ansvar är att ge saklig information, visa respekt och ge bästa möjliga vård om en kvinna med påbörjad hemförlossning behöver överföras till sjukhus.

Referenser

1. Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth versus planned home birth. Cochrane Database Syst Rev 2012; (9): CD000352.

2. Grunebaum A, McCullough LB, Brent RL, Arabin B, Levene MI, Chervenak FA. Perinatal risks of planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2015; 212(3): 350 e1-6.

3. Snowden JM, Tilden EL, Snyder J, Quigley B, Caughey AB, Cheng YW. Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes. N Engl J Med 2015; 373(27): 2642-53.

4. Cheng YW, Snowden JM, King TL, Caughey AB. Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2013; 209(4): 325 e1-8.

5. de Jonge A, Geerts CC, van der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG 2015; 122(5): 720-8.

6. van der Kooy J, Birnie E, Denktas S, Steegers EAP, Bonsel GJ. Planned home compared with planned hospital births: mode of delivery and Perinatal mortality rates, an observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17(1): 177.

7. Scarf VL, Rossiter C, Vedam S, et al. Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: A systematic review and meta-analysis. Midwifery 2018; 62: 240-55.

8. Waldenstrom U, Cnattingius S, Norman M, Schytt E. Advanced Maternal Age and Stillbirth Risk in Nulliparous and Parous Women. Obstet Gynecol 2015; 126(2): 355-62.

9. Birthplace in England Collaborative G, Brocklehurst P, Hardy P, et al. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011; 343: d7400.