Illustration: Lotta Sjöberg

Är föräldrautbildningen evidensbaserad?

Föda eller förlösas

 

När jag blev gravid i början av 70-talet grubblade jag liksom alla kvinnor i samma situation över hur barnet skulle få plats att födas fram. Det var flera år innan jag själv blev barnmorska. Att det skulle komma att göra ont gick inte att betvivla, men hur hantera smärtan? 

 

I slutet av 60-talet fördes en livlig debatt om smärtlindring vid förlossning och 1971 fastslog riskdagen att tillgången till bra smärtlindring var kvinnans rättighet. Men ryggbedövningen, den hittills mest effektiva metoden, hade ännu inte blivit rutin vid Falu lasarett där jag skulle föda.

 

Ändå var det oviktigt för min del för jag ville föda själv. Att den övertygelsen var stark berodde på att jag var skeptisk till all form av läkemedel som kunde tänkas hamna även i barnet. Men det handlade också om nyfikenhet och prestationskrav. Jag ville uppleva och klara av det barnaföderskor alltid gått igenom. Därför var jag öppen för pionjären Signe Janssons budskap om att uppmuntra och stödja kvinnor att föda i stället för att förlösas. Signe var en erfaren barnmorska med stor tilltro till kvinnors förmåga att föda och hon gjorde Ystad BB till en vallfartsort för många som trodde på hennes budskap.

 

Signe inspirerades av den engelske förlossningsläkaren Grantly Dick-Read som menade att förlossningssmärtan till största delen orsakas av rädsla – en rädsla som leder till muskelspänningar som i sin tur leder till smärta. En annan inspiratör var den franske förlossningsläkaren Fernand Lamaze som förespråkade psykoprofylaxmetoden.

 

Metoden hade utvecklats i Ryssland och byggde på principen om betingade reflexer. Genom att under graviditeten träna andning och avslappning som svar på simulerade livmodersammandragningar skulle kvinnan reagera på samma sätt när hon fick riktiga värkar. I stället för att tänka på hur ont det gjorde skulle hon andas på ett speciellt sätt för att underlätta avslappning. Signe spred metoden i Sverige under 70-talet. Men under min första graviditet fanns ännu inga kurser att gå, däremot ett litet häfte som beskrev andnings- och avslappningsövningarna. Jag och min man följde instruktionerna så gott vi kunde under graviditetens senare del. När det var dags och värkarna kändes som mest outhärdliga hade jag nytta av övningarna. Men inte för avslappningens skull utan för att jag fick något att koncentrera all min kraft på, nämligen andningen.  Att andas tillsammans med min man räddade mig från att helt tappa kontrollen.

 

Två decennier efter att psykoprofylaxen introducerats i svensk mödrahälsovård började den förlora i popularitet. Bland de mest entusiastiska förespråkarna för naturligt födande var invändningen att psykoprofylaxmetoden i alltför hög grad byggde på kontroll; att det mest naturliga var att kvinnan följde sina egna kroppssignaler utan att tänka på andning, avslappning eller på hur hon låter eller beter sig. Bara let go!  En ännu viktigare förklaring till psykoprofylaxens sjunkande popularitet var nog att ryggbedövning blev allt vanligare. 

 

Men i början av 2000-talet väcktes åter intresset för psykoprofylaxliknande metoder. En viktig inspirationskälla kom från privata initiativ, såsom Annas profylax i Stockholm.

 

Variationen i psykoprofylaxmetodens popularitet har följt liknande mönster i flera västländer och illustrerar trendkänsligheten inom mödra- och förlossningsvården. Vilka faktorer som påverkar trender i den ena eller andra riktningen och att det ofta sker parallellt i länder med likartad kultur är en fråga som jag här lämnar därhän. Men trendkänsligheten blir särskilt påtaglig när det saknas vetenskaplig kunskap. Därför bestämde vi i forskargruppen att göra en seriös utvärdering av den nygamla metodens effekter.

 

 

 

Studie om psykoprofylaxens effekt

 

Genom att psykoprofylaxträning inte längre var rutin inom mödrahälsovården var det möjligt att bjuda in gravida till en studie där de skulle lottas till antingen en försöksgrupp med föräldrautbildning som inkluderade psykoprofylax eller till en kontrollgrupp med föräldrautbildning med gängse innehåll utan psykoprofylax. Studien fick namnet TUFF: träning och utbildning inför förlossning och föräldraskap 1. Jag beskriver den här studien mer i detalj för att illustrera hur utvärdering i form av en randomiserad kontrollerad studie kan se ut i en komplex verklighet, att det krävs tid och pengar, men att det går. Det krävs också kompetens och studien hade inte varit möjlig utan en särskilt duktig doktorand som Malin Bergström.

 

Studien vände sig till kvinnor och män som väntade sitt första barn. Det övergripande syftet var att undersöka om föräldrautbildning som fokuserade på naturlig förlossning genom att inkludera psykoprofylaxträning hade någon effekt på användningen av ryggbedövning, upplevelse av förlossningen och tidig föräldrastress. För att få svar på dessa frågor behövde studien omfatta totalt 916 kvinnor och deras partner (den s.k. Power beräkningen byggde på antagandet att andelen kvinnor med ryggbedövning skulle minska från förväntade 50 procent i kontrollgruppen till 40 procent i försöksgruppen). I praktiken deltog 1087 kvinnor och 1064 män i studien.

 

Både barnmorskorna som ledde föräldragrupperna och de blivande föräldrarna lottades till antingen försöks- eller kontrollgrupp. Strukturen var densamma i båda grupperna. Den bestämdes efter att vi först undersökt hur svensk föräldrautbildning såg ut, via ett frågeformulär till landets 50 samordningsbarnmorskor inom mödrahälsovården. Strukturen innebar att kurserna gavs i graviditetsvecka 3038, att antalet deltagare var 12 per grupp och antalet gruppträffar 4 med en längd på 2 timmar plus 15 minuters paus.  Innehållet i kontrollgruppen fördelades tidsmässigt på frågor om graviditeten, förlossningen, föräldraskapet och social samvaro i enlighet med ett genomsnitt för svensk föräldrautbildning enligt enkätundersökningen.

 

Innehållet i försöksgruppen var strikt bundet till en manual producerad för studien. Varje träff inleddes med 1 timmes information och diskussion, huvudsakligen med fokus på naturlig förlossning, smärthantering, och mannens roll som coach. Därefter följde 30 minuters praktiska övningar i avslappning, andning och massage, dvs. psykoprofylax. Efter pausen diskuterades frågor som väckts under sessionen. Vidare uppmuntrades försöksgruppen att mellan träffarna göra hemläxor utgående från ett för studien producerat material om icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och förslag på ämnen att diskutera och öva på hemma.

 

Sammanlagt 37 barnmorskor, rekryterade via annons i Jordemodern och information från samordningsbarnmorskorna, och 15 barnmorskemottagningar spridda över landet medverkade under en försöksperiod som pågick från januari 2006 till Maj 2007. På varje mottagning fanns minst en barnmorska som enbart hade föräldragrupper med psykoprofylax och minst en som endast hade föräldragrupper enigt vanlig modell. Under hela försöksperioden fullföljdes 106 kurser enligt försöksmodellen och 101 enligt kontrollgruppsmodellen.

 

Innan studien började deltog samtliga barnmorskor i en studiedag om metodiken vid en randomiserad studie, bland annat om varför det var så viktigt att slumpmässigt fördela individerna till de två grupperna och om vikten av att själva hålla sig till den modell de randomiserats och inte diskutera innehållet med kollegor under försöksperioden. Försöksgruppens barnmorskor deltog dessutom i en workshop om psykoprofylax och två uppföljningsseminarier hölls med samtliga barnmorskor under försökets gång.

 

Inför studien gjordes ett särskilt dataprogram som möjliggjorde en korrekt och säker randomisering av barnmorskor och gravida. Programmet innehöll också en modul där barnmorskorna registrerade tidsåtgången för olika moment efter varje gruppträff. På detta sätt kunde Malin kontinuerligt följa projektet och säkerställa att barnmorskorna följde instruktionerna.

 

Processevalueringen kompletterades senare med de nyblivna föräldrarnas egna uppgifter. På detta sätt fick vi veta att av utbildningens sammanlagt 8 timmar ägnade försöksgruppen i genomsnitt 5,8 timmar åt frågor som rörde förlossningen, varav 2,6 timmar var praktiska övningar i psykoprofylax, 1,7 timmar gick åt till frågor om tiden efter förlossningen och 0,5 timmar åt diverse frågor från deltagarna. Motsvarande siffror i kontrollgruppen vara 3,9 timmar åt information och diskussion om förlossningen, 3,5 åt tiden efter och 0,5 åt diverse frågor från föräldrarna psykoprof

 

 

Resultat: ingen effekt av psykoprofylaxträningen

 

Resultatet av studien visade att 52 procent av kvinnorna i både försöksgruppen och kontrollgruppen fick ryggbedövning under förlossningen. Minnet av förlossningssmärtan mätt tre månader efter förlossningen var densamma i båda grupperna: i genomsnitt 4,9 på en 7-gradig skala (0=ingen som helst smärta; 7=värsta tänkbara smärta)2. Den totala förlossningsupplevelsen var också densamma enligt mätinstrumentet W-DEQ B 3, liksom upplevelsen av föräldrastress enligt mätinstrumentet SPSQ 4, 5. Även männens upplevelse av förlossningen och stress i det tidiga föräldraskapet var lika i försöks- och kontrollgruppen. Föräldrautbildning med psykoprofylax gjorde alltså ingen skillnad i jämförelse med ordinarie form av föräldrautbildning utan psykoprofylaxträning.

 

 

Skillnad i nöjdhet

 

Förutom studiens tre primära utfall tillfrågades studiedeltagarna om hur nöjda de var med föräldrautbildningen (s.k. sekundärt utfall) 6.  I försöksgruppen var 76 procent av kvinnorna och 73 procent av männen nöjda, men bara 68 respektive 65 procent i kontrollgruppen.

 

Det gick att utvärdera en komplex intervention i en komplex verklighet, men inte utan problem. Det var inte möjligt att genomföra den metodologiskt perfekta studien där försökspersonerna inte vet om de exponeras för det nya eller det vedertagna, som i en läkemedelsprövning där de verksamma och overksamma tabletterna ser ut likadant. Man kan anta att deltagarna som tackade ja till vår studie var positivt inställda till psykoprofylax redan från början. En lott till kontrollgruppen kan till och med ha upplevts som en besvikelse. Det skulle kunna förklara varför både kvinnorna och männen i försöksgruppen var mer nöjda med modellen än deltagarna i kontrollgruppen.

 

Därför ska man undvika nöjdhetsfrågor, eller åtminstone tolka resultaten i relation till om individen själv valt eller inte valt det som studeras (tänk alla kundundersökningar!). Bättre med frågor där sambandet med interventionen inte är lika tydligt, och helst med ett längre tidsavstånd från händelsen.

 

 

Andra metodologiska problem

 

Det gick inte heller att göra studien ”dubbelblind”, dvs. att även Malin som analyserade data skulle vara ovetande om till vilken grupp individerna lottats. I det läget får man lita på den mänskliga hederligheten.

 

En annan svårighet om man inte forskar med råttor i laboratorium är att människor inte alltid följer instruktionerna. Det är något man får ta med i kalkylen vid beräkningen av studiens storlek. Hur stor följsamhet kan man räkna med? Hur stor utspädningseffekt kan det bli på grund av att även kontrollgruppen lär sig psykoprofylax, men på annat håll. Det visade sig att 70 procent av kvinnorna i försöksgruppen använde sig av psykoprofylaxmetoden under förlossningen, men också 37 procent i kontrollgruppen. I det läget gjorde Malin undergruppsanalyser för att kontrollera om resultaten blev desamma när dessa 37 procent togs bort ur kontrollgruppen. Resultaten blev desamma.

 

 

Sekundära analyser

 

Jag har redovisat studiens huvudresultat, svaren på de tre frågor som vi på förhand hade formulerat hypoteser om och utifrån vilka studiens storlek beräknades. Men datamaterialet tillät förstås en rad andra analyser. Malin var särskilt intresserad av pappornas reaktioner eftersom de i försöksgruppen uppmärksammades mer än brukligt genom instruktioner om hur de rent konkret skulle kunna stödja kvinnan under förlossningen.

 

Genom att endast studera undergruppen förlossningsrädda män, identifierade i studiens första frågeformulär före lottningen, fann Malin att färre i efterhand skattade förlossningsupplevelsen som negativ om de hade lottats till försöksgruppen (18 %) än till kontrollgruppen (39 %). Det är alltså möjligt att föräldrautbildning med psykoprofylax har en positiv effekt på förlossningsrädda män, men det är inte säkert. Det är ett bifynd som behöver bekräftas genom andra studier innan det blir sanning. Att utifrån vår studie upphöja det till sanning vore att ägna sig åt en ”fishing expedition, dvs. att fiska i ett stort datamaterial där man rent slumpmässigt har stor chans att hitta ett resultat som är statistiskt signifikanta. Just detta är tyvärr vanligt, inte bara bland lekmän utan även bland forskare. Det gäller forskare med otillräckliga kunskaper om vad som krävs för att en metod ska vara evidensbaserad, men också bland dem som inte förstått att forskarrollen inte går ut på att få sina egna hypoteser bekräftade utan på att söka sanningen, även den obekväma.

 

 

Att misstolka forskningsresultat

 

Två misstolkningar av forskningsresultaten var möjliga. De mest entusiastiska förespråkarna för psykoprofylax accepterade inte resultaten för att de inte stämde överens med deras personliga erfarenhet och övertygelse. De tog fasta på de positiva bifynden, eller ifrågasatte studien som helhet. En annan misstolkning kunde vara att studien skulle ha visat att föräldrautbildning över huvud inte har någon effekt. Alltså, som om kontrollgruppen hade bestått av blivande föräldrar som inte deltagit i någon föräldrautbildning alls.

 

Inom forskargruppen hade vi större tilltro till resultaten. Studien var väl genomförd och utfallen i de två grupperna påtagligt lika. Föräldrautbildning med psykoprofylaxträning var alltså helt likvärdig gängse form av föräldrautbildning i de studerade utfallen. Om resultaten hade blivit desamma i en annan tid eller annan miljö vet vi däremot inte.

 

Den första misstolkningen har jag minst problem med. Eftersom studien inte visade några nackdelar med psykoprofylax kan de som tror på modellen fortsätta använda den. Däremot har jag oroat mig för den andra misstolkningen.

 

 

Hur ser dagens föräldrautbildning ut?

 

Jag ville därför veta hur dagens föräldrautbildning ser ut, sju år efter Malins avhandling. Med Barnmorskeförbundets stöd skickade jag 2016 ut ett frågeformulär till landets (numer) 40 samordningsbarnmorskor. Svarsfrekvensen blev betydligt lägre denna gång än 2004 då vi gjorde en liknande undersökning. Det är tyvärr en allmän erfarenhet att det inte längre går att få svarsfrekvenser över 70 procent som i vår KUB-studie, vare sig bland vårdpersonal eller bland allmänheten.

 

Arton samordningsbarnmorskor med ansvar för sammanlagt drygt 300 barnmorskemottagningar i landet svarade på enkäten. Flertalet av mottagningarna (93 %) bedrev föräldrautbildning i gruppform, i genomsnitt 3,3 träffar, och närmare hälften innefattade psykoprofylax. Ett fåtal mottagningar (6 %) erbjöd endast aulaföreläsningar och en mottagning hade ingen föräldrautbildning alls. Närmare hälften (47 %) hade både gruppträffar och föreläsningar.

 

Sammantaget var det betryggande att föräldrautbildningen lever kvar, om än reducerad. Jag kan också konstatera att vår studie inte avsatt några tydliga spår i den kliniska verkligheten. Psykoprofylax används i högre utsträckning än innan vi påbörjade studien vilket tyder på att psykoprofylaxförespråkarnas entusiasm och marknadsföring varit överlägsen vårt forskningsbaserade budskap.

 

 

Behövs då föräldrautbildning över huvud taget?

 

Jag använder ordet föräldrautbildning som beteckning på den gruppverksamhet eller de föreläsningar som erbjuds blivande föräldrar under graviditeten. Jag bortser därmed från att liknande verksamhet organiseras av barnhälsovården efter barnets födelse och att begreppet föräldrastöd numer har ersatt begreppet föräldrautbildning och har en vidare innebörd 7.

 

Föräldrautbildningen är ett utmärkt exempel på hur vi i Sverige, liksom i så många andra länder, inför en metod/modell inom ett helt vårdområde utan krav på att först säkerställa att syftet kan nås. När det nya sedan är infört och etablerat i hela landet har chansen att genomföra en utvärdering värd namnet gått förlorad för att det inte finns något att jämföra med. Det går inte längre att slumpmässigt fördela individer, eller kluster i form av barnmorskemottagningar eller geografiska områden, till en försöksgrupp och en kontrollgrupp. Man får leva med konsekvensen att man inte riktigt vet om metoden har den eftersträvade effekten.

 

Viktiga frågor är fortfarande obesvarade efter snart 40 års verksamhet. Lever föräldrautbildningen upp till målen? Ska den erbjudas i form av 810 gruppträffar såsom föreslogs av den statliga utredningen 1978 8 eller räcker dagens genomsnitt på tre träffar, eller bara en aulaföreläsning? Ska föräldrautbildningen prioritera stöd inför föräldraskapet, förberedelse inför den kommande förlossningen eller både och? Ska riktad föräldrautbildning till särskilda grupper vara ett obligatoriskt erbjudande eller ska vi acceptera att föräldrautbildning i grupp bara når 48 procent av utrikes födda jämfört men 78 procent av födda i Sverige 9?

 

 

Målen har varierat

 

Utvärderingar har också försvårats av att målen för föräldrautbildningen har varierat och delvis präglats av önsketänkande. Graviditeten betraktas som en period i livet då hälso- och sjukvården kan sätta avtryck i människors liv. Patienterna är unga och därmed lättare att påverka än senare i livet och exponeringstiden begränsas inte till ett enstaka besök. Därför anser många att det gäller att passa på.

 

De ursprungliga målen för föräldrautbildningen enligt underlaget för riksdagbeslutet 1980 var att öka föräldrarnas kunskaper, skapa möjlighet till kontakt och gemenskap samt skapa medvetenhet om och påverkan av samhälleliga förhållanden 8.

 

Enligt en handbok för mödrahälsovårdens personal från 2008 nämns inte de två sista delmålen. Nu är målen att främja barns hälsa och utveckling, stärka föräldrarnas förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förlossningsförberedelse både fysiskt och psykiskt 7.

 

Enligt Socialstyrelens kunskapsstöd för mödrahälsovården från 2015 är målen begränsade till de två senare 10.

 

Det är uppenbart att målen med föräldrautbildningen är otydliga. Studier av kvinnors och mäns egna skäl till att gå föräldrautbildning handlar om att få ökade kunskaper om graviditeten, förlossningen och den första tiden med barnet. Man vill lindra oro, ha kontroll och kunna påverka under förlossningen, hantera förlossningssmärtan, göra mannen delaktig under förlossningen, komma igång med amningen, kunna sköta barnet och få stöd i omställningen till föräldraskap 11. Den kartläggning vi gjorde inför TUFF-studien tyder på att innehållet i den svenska föräldrautbildningen speglar dessa önskemål snarare än målformuleringarna i sig. I början av 2000-talet ägnades ungefär lika mycket tid åt förlossningsföreberedelse som åt tiden efter barnets födelse, främst amning, omvårdnad av barnet och föräldraskapet. Men senare års förkortning av föräldrautbildningen har troligen inneburit en förskjutning mot relativt mer tid för förlossningsförberedelse.

 

 

Svårt studera effekter

 

Claes Sundelin, f.d. barnhälsovårdsöverläkare och forskare, skrev att det är problematiskt att studera effekten av mödra- och barnhälsovårdens olika insatser genom randomiserade kontrollerade studier 12. Det kan röra sig om etiska hinder, svårigheter att få tillräckligt stora undersökningsgrupper och alltför höga kostnader i samband med långa uppföljningstider.

 

De första två skälen är aktuella när en metod redan är införd och accepterad av målgruppen, som föräldrautbildning under graviditeten. Det sista skälet är giltigt om man vill studera effekten av föräldrautbildning på barns hälsa och utveckling eller, ännu mer orealistiskt, på deltagarnas samhällsengagemang.

 

Men även om Sverige har missat chansen att genomföra en randomiserad kontrollerad studie av föräldrautbildning jämfört med ingen föräldrautbildning så har några genomförts i andra länder. I Cochrane Library finns en forskningssammanställning från 2007 11. Den innehåller endast nio studier med totalt 2 284 kvinnor. Trettiosju studier (!) uteslöts för att de inte höll tillräckligt hög kvalitet. De ingående studierna var små, med endast 10318 deltagare, förutom en välgjord studie med 1 275 deltagare som riktade sig till omföderskor som tidigare förlösts med kejsarsnitt och där utbildningsinsatsen gick ut på att undvika ytterligare ett kejsarsnitt. Forskningsöversikten fann inga samstämmiga resultat och slutsatsen var att effekten av generell föräldrautbildning om förlossning och föräldraskap fortfarande är okänd.

 

 

Men det går att utvärdera utvalda delar

 

Till skillnad från utvärderingar av generell föräldrautbildning jämfört med ingen utbildning alls är det praktiskt möjligt att studera förändringar av utbildningens innehåll. Det framgick av TUFF-studien som undersökte om det gjorde skillnad att inkludera psykoprofylax eller ej.

 

En välgjord studie från Danmark utvärderade föräldrautbildningens struktur. Totalt 1 766 gravida lottades till antingen mindre grupper (3 träffar; totalt 7,5 timmar) eller till aulaföreläsning (2 träffar, totalt 4 timmar)13. Man fann ingen skillnad mellan grupperna i andel kvinnor som använde ryggbedövning, vilket var studiens primära utfall. Flertalet av studiens sekundära utfall visade ingen skillnad mellan grupperna, eller en marginell fördel för mindre grupp 14, 15.

 

 

Mina slutsatser

 

Om jag ska dra några slutsatser om föräldrautbildning under graviditeten blir det följande:

 

1. Den mer allmänt hållna föräldrautbildningen är inte evidensbaserad.

Det betyder inte att den saknar värde, men att värdet inte är belagt. Av den omfattande internationella forskningen om föräldrautbildning utgörs endast en liten andel av effektstudier och av dessa uteslöts 80 procent i Cochranes forskningsöversikt av kvalitetsskäl, av de resterande var alla utom en studie underdimensionerad 11.

 

Även om en randomiserad studie av god kvalitet är tidskrävande och kostsam att genomföra är det en betydligt billigare investering än den mängd av halvdana studier som inte uppfyller etablerade evidenskrav. För att inte tala om kostnaden för hälso- och sjuvården av att bedriva en verksamhet vars nytta inte är belagd.

 

 

2. Målen för föräldrautbildning under graviditeten bör förtydligas.

Flera delmål kan ifrågasättas, inte enbart för att de är svåra att utvärdera utan för att de inte ligger inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde (målet att stimulera samhällsengagemang), är orealistiska (målet att påverka barns hälsa och utveckling) eller ej kostnadseffektiva (målet att nå alla gravida när man i praktiken inte når de kvinnor som har högst risk för negativa graviditetsutfall). Kanske ska målet för den allmänna föräldrautbildningen som riktar sig till alla gravida och deras partner begränsas till att öka kunskapen om graviditet, förlossning och tiden närmast efter. Sådan föräldrautbildning bör organiseras även på våra större invandrarspråk.

 

 

3.   Utforma metoder för att nå riskgrupper.

Mödrahälsovården har potential att påverka livsstilsfaktorer som innebär ökad risk för negativa graviditetsutfall. Dit hör rökning och övervikt. Ungdomsmottagningarna har potential att även påverka åldern vid första barnet genom information om risken för infertilitet och negativa graviditetsutfall vid hög ålder. Rökning och övervikt är vanligare bland kvinnor som inte nås av dagens föräldrautbildning, och bland dem som deltar men anser att föräldrautbildningen inte är till någon hjälp 16, 17.

 

 

Referenser

 

1.                       Bergström M. Psychoprophylaxis - antenatal preparation and actual use during labour. Doctoral thesis. Stockholm: Karolinska Institutet; 2010.

2.                       Bergstrom M, Kieler H, Waldenström U. Effects of natural childbirth preparation versus standard antenatal education on epidural rates, experience of childbirth and parental stress in mothers and fathers: a randomised controlled multicentre trial. BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009; 116(9): 1167-76.

3.                       Wijma K, Wijma B, Zar M. Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology 1998; 19(2): 84-97.

4.                       Östberg M, Hagekull B, Wettergren S. A measure of parental stress in mothers with small children: dimensionality, stability and validity. ScandinavianJjournal of Psychology 1997; 38(3): 199-208.

5.                       Östberg M, Hagekull B. A structural modeling approach to the understanding of parenting stress. Journal of Clinical Child Psychology 2000; 29(4): 615-25.

6.                       Bergström M, Kieler H, Waldenström U. A randomised controlled multicentre trial of women's and men's satisfaction with two models of antenatal education. Midwifery 2011; 27(6): e195-200.

7.                       SFOG (Svensk förening för obstetrik och gynekologi). Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa. Rapport nr 5, Stockholm, 2008.

8.                       Föräldrautbildning. Betänkande från barnomsorgsgruppen. . Statens offentliga utredningar 1978:5.

9.                       Graviditetsregistret, 2013.

10.                    Socialstyrelsen. Kunskapsstöd för mödrahälsovården. Stockholm, 2015.

11.                    Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; (3): CD002869.

12.                    Medicinska forskningsrådet. Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa - en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv 1999. Stockholm.

13.                    Brixval CS, Thygesen LC, Axelsen SF, et al. Effect of antenatal education in small classes versus standard auditorium-based lectures on use of pain relief during labour and of obstetric interventions: results from the randomised NEWBORN trial. BMJ Open 2016; 6(6): e010761.

14.                    Koushede V, Brixval CS, Thygesen LC, et al. Antenatal small-class education versus auditorium-based lectures to promote positive transitioning to parenthood - A randomised trial. PloS One 2017; 12(5): e0176819.

15.                    Brixval CS, Axelsen SF, Thygesen LC, Due P, Koushede V. Antenatal education in small classes may increase childbirth self-efficacy: Results from a Danish randomised trial. Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives 2016; 10: 32-4.

16.                    Fabian HM, Rådestad IJ, Waldenström U. Characteristics of Swedish women who do not attend childbirth and parenthood education classes during pregnancy. Midwifery 2004; 20(3): 226-35.

17.                    Fabian HM, Rådestad IJ, Waldenström U. Childbirth and parenthood education classes in Sweden. Women's opinion and possible outcomes. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2005; 84(5): 436-43.