Förlossningsupplevelsen har man med sig

Upplevelsens olika faser

 

Det är svårt att mäta kvinnors upplevelse av förlossningen. Det gör stor skillnad om man frågar en kvinna under förlossningens början, mitt i eller efteråt. Början kan präglas av förväntningar, optimism, kanske rädsla. När värkarna river som mest står ofta smärtan i centrum. För många finns en fas under förlossningen då man helst bara vill gå hem och slippa allting, en uppgivenhet, nu får det vara nog. Sen finns ett efteråt präglat av lättnad över att allt är över och glädje och förundran över det nya livet som ligger i famnen. Alla dessa upplevelser är viktiga, men på olika sätt. Känslan i början och mitt i är den som påverkar beslut om smärtlindring eller ej, förlossningsställning och vilken typ av stöd som känns bra. Upplevelsen efteråt har betydelse för framtiden; för det psykiska måendet och den framtida reproduktionen. Var det okay att föda barn eller vill jag inte göra om det?

 

I min forskargrupp har vi intresserat oss för upplevelsen efteråt och kallar det minnet av förlossningen. Under och efter förlossningen utsöndras oxytocin, ett omskrivet hormon med många egenskaper. Man tror att det har en lugnande effekt och att det kan stärka den känslomässiga bindningen till barnet, kanske också påverka minnet. Möjligen avtrubbar oxytocin minnet av det jobbiga under förlossningen och förstärker minnet av det glädjefulla när barnet är fött.

 

 

Vill jag föda igen?

 

För att veta mer om förlossningsupplevelsens betydelse på längre sikt länkade vi svaren från förstföderskorna i ABC-projektet, insamlade två månader efter förlossningen, till data i det Medicinska födelseregistret om kvinnan fött barn eller ej inom de efterföljande 8–10 åren.

 

Totalt 617 kvinnor sammanfattade sin upplevelse av förlossningen på en 7-gradig skala från ”Mycket negativ” till ”Mycket positiv” (en skala som trots sin enkelhet är högt korrelerad med mer omfattande testbatterier av kvinnors förlossningsupplevelse). Forskningsfrågan var om en negativ upplevelse av den första förlossningen påverkar den framtida reproduktionen. Kain Gottvall presenterade resultaten i sin doktorsavhandling (1). Av de kvinnor som hade en riktigt dålig upplevelse (1 eller 2 på skalan) hade 38 procent förblivit barnlösa under uppföljningsperioden, jämfört med 17 procent av dem som hade en bättre upplevelse (3–7 på skalan) (2)*. Bland dem som faktiskt fick ett andra barn var tiden mellan de två förlossningarna längre i den först gruppen, i genomsnitt 4,2 år jämfört med 2,4 år i den andra gruppen.

 

Den här studien bedömer jag som en av de viktigaste vi producerat i forskagruppen. Den visar att s.k. mjuka data som upplevelser, som vi vårdforskare ofta intresserar oss för, kan vara en fråga om liv eller icke liv. Vår studie visade att det var den riktigt dåliga förlossningsupplevelsen som påverkade reproduktionen långsiktigt. För att bättre förstå vilka faktorer som predicerar en sådan upplevelse använde vi uppgifter ur KUB-databasen, som jag beskrivit i tidigare inlägg på bloggen.

 

Sju procent

 

Ett år efter förlossningen sammanfattade sju procent av kvinnorna i KUB-studien sin förlossning som negativ (1 eller 2 på samma 7-gradiga skala) (3). Vi valde mätningen som gjordes ett år efter förlossning för att kvinnan då skulle ha hunnit bearbeta sin upplevelse och att minnet av förlossningen skulle vara rimligt stabilt för att eventuellt kunna påverka framtida barnafödande.

 

Ett annat skäl var att vi inte ville mäta störande faktorer vid samma tidpunkt, alltså faktorer som vi ville kontrollera för i den statistiska analysen. De mättes i början av graviditeten (t.ex. socioekonomisk bakgrund, hälsa och förväntningar) och två månader efter förlossningen (t.ex. förlossningssätt, ryggbedövning, smärta och upplevelse av stöd). Vi fann att de starkaste riskfaktorerna för en negativ förlossningsupplevelse var att ha känt "värsta tänkbara smärta", oberoende av om kvinnan fått ryggbedövning eller ej, följt av akut kejsarsnitt och upplevelse av kontrollförlust. För att bättre förstå smärtans och ryggbedövningens roll gick vi vidare.

 

 

Smärta och ryggbedövning

 

Vi studerade kvinnornas minne av förlossningssmärtans intensitet över tid, vid två månader, ett år och fem år efter förlossningen (4). Hos ungefär hälften av kvinnorna minskade smärtskattningen kontinuerligt medan hälften skattade smärtan lika eller högre. Det tyder på att det finns en individuell variation i minnet av smärtan.

 

Kvinnor som ansåg att förlossningen som helhet var en positiv upplevelse när de tillfrågades två månader efter förlossningen hade inte bara lägre smärtskattning vid tillfället utan ”glömde” också smärtan över tid. Motsatsen gällde kvinnor med en negativ förlossningsupplevelse, de tycktes inte glömma smärtan. Resultatet pekar på att förlossningsupplevelsen kan påverka det långsiktiga smärtminnet.

 

Hur ser då sambandet ut mellan ryggbedövning och minnet av smärtan? Kvinnor som fick ryggbedövning under förlossningen skattade vid samtliga tre mättillfällen smärtan som mer intensiv än kvinnor utan ryggbedövning. En tolkning är att de som får ryggbedövning minns smärtan när den är som värst, före bedövningen, att man därmed inte gör en sammantagen bedömning som även innefattar den efterföljande perioden då ryggbedövningen verkar. Det skulle kunna bero på den del av minnet som kallas episodiskt och som handlar om minnet för händelser. Man minns att man fick ryggbedövning, alltså bör det ha gjort väldigt ont (5). En annan tolkning är att kvinnor som får ryggbedövning har svårare att glömma smärtan på grund av att metoden minskar koncentrationen av oxytocin i blodet. Den högre smärtskattningen kan också bero på ett behov av att motivera varför man tog ryggbedövning hos de kvinnor som egentligen hade velat föda utan.

 

Även om intensiv smärta ökade risken för en negativ förlossningsupplevelse, oberoende av ryggbedövning, så visade studien att de flesta som upplevde värsta tänkbara smärta, vilket var 27 procent av förstföderskorna, inte hade en dålig totalupplevelse.

 

Våra resultat tyder på att ryggbedövning inte skyddar mot en negativ förlossningsupplevelse och att den möjligen gör det svårare att glömma smärtan på lång sikt. Men för att uttala sig säkert om effekter, alltså om orsakssamband, bör slutsatserna grundas på resultat från randomiserade kontrollerade studier. Man behöver jämföra grupper som är lika på alla sätt utom just exponeringen, den intervention man vill studera. Det var med ryggbedövning som med många andra nya metoder, den introducerades på bred front innan man hunnit göra tillräckligt omfattande forskning kring dess konsekvenser. Trots att forskningsöversikten i Cochrane Library har identifierat 38 studier som jämför kvinnor lottade till ryggbedövning med kvinnor lottade till annan typ av smärtlindring eller ingen alls innehåller sammanställningen endast 9 658 kvinnor och viktiga utfall är inte studerade (6). Resultaten visar att ryggbedövning ger bättre lindring mot den akuta smärtan, men är förenad med ökad risk för sugklocka, långt utdrivningsskede, värkstimulering, urinretention och feber. Särskilt intressant är att man inte fann någon skillnad mellan grupperna i kvinnornas tillfredsställelse med smärtlindringen. Långtidseffekter av ryggbedövning på förlossningsupplevelsen har inte studerats och inte heller allvarliga men sällsynta komplikationer.

 

 

Forskningens betydelse?

 

Har vår forskning om kvinnors förlossningsupplevelse haft någon betydelse för andra än oss själva i forskargruppen? Ja, den har uppmärksammats av andra forskare. Möjligen har vi bidragit till att förlossningsupplevelsens betydelse kommit mer i fokus i svensk förlossningsvård. En god upplevelse är numer inskriven som ett av målen för vården, efter målen frisk mor och friskt barn. Vi har också i våra studier visat på betydelsen av barnmorskans stöd under förlossningen. Samtidigt är det svårt att titrera ut vilken nytta just våra studier har gjort och vilka förändringar som beror på att vi verkat under en tid då allt fler barnmorskor engagerar sig i förlossningsvårdens ”mjukare” värden.

 

Våra forskningsresultat om ryggbedövning har inte påverkat praxis. Detsamma gäller resultaten i forskningsöversikten i Cochrane Library. Från 1983 då jag började forska till år 2016 har andelen kvinnor som fått ryggbedövning under förlossningen ökat från 15 till 35 procent. Motsvarande siffror bland förstföderskor är 28 till 53 procent. Men kurvan går inte kontinuerligt uppåt. Det är en djup dipp mellan åren 1985 och 1997, alltså från början av mitt engagemang för naturlig förlossning fram till starten av ABC-enheten. När jag går igenom tidningsklipp ser jag att just detta är en period med stor mediadebatt om naturlig förlossning. Själv fick jag sommaren 1985 in två långa artiklar på Dagens Nyheters debattsida. Den första hade rubriken ”Smärtlindring påverkar foster” och ingressen löd:

 

"Bara 14 procent av alla förlossningar sker i dag utan kemisk smärtlindring. Användningen av läkemedel för att lindra förlossningssmärtor har ökat dramatiskt under senare årtionden. Läkemedelsindustrin driver på. Den berättar om fördelarna med smärtlindring, men säger ingenting om biverkningarna. De påverkar även fostret, skriver barmorskan Ulla Waldenström”

 

Den andra artikeln hade rubriken ”Graviditet – en sjukdom?”, med följande ingress:

 

"När hjälpmedel avsedda för riskfall och komplikationer sprider sig till alla och kvinnans egen kontroll över födandet hotas måste vi reagera. Födelseprocessen har försjukligats. Alternativ behövs till högriskvården, skriver Ulla Waldenström i en andra artikel om förlossningsvården."

 

Det var inte bara jag som förde debatt. Vi var flera kollegor som ifrågasatte på möten och konferenser. Vi framhöll graviditetens och förlossningens kraft och möjligheter. Att det inte i första hand handlar om riskfyllda tillstånd utan om livgivande under, med möjlighet till ökad självkännedom och personlig utveckling. Vidare, att ovisshet och oro under graviditeten är normalt och kan vara en positiv kraft som stimulerar fantasin och bearbetningen inför livets största uppgift, föräldraskapet. Vi menade att smärtan under förlossningen inte liknar annan smärta. Den är begränsad i tid och leder framåt till något positivt, till skillnad från annan smärta som är destruktiv. Smärtan är inte ihållande utan avbryts av pauser för återhämtning, den leder framåt. Den utmanar gränserna för kroppens förmåga och bemästringen kan i efterhand belönas med både självinsikt och självkänsla. Ingreppen under graviditet och förlossning ställdes mot denna bild. Den stora förändringen under graviditeten var införandet av rutinmässig ultraljudsundersökning. Den ersatte kvinnans egen information om tiden för senaste mens som grund för beräkningen av barnets ankomst. Bilden av fostret på skärmen påverkade fantiserandet runt barnet. Om de blivande föräldrarna fick veta barnets kön hämmades bearbetningen av möjligheten att få antingen en flicka eller pojke. Under förlossningen innebar CTG-registrering sängläge, liksom på den tiden även ryggbedövningen. Möjligheten att parera värkarna genom egen rörelse minskade. Kvinnans egen makt över födandet minskade. Ungefär så argumenterade vi.

 

Debattvågen i mitten på 80-talet bidrog sannolikt till dippen i ryggbedövningskurvan. Troligen bidrog den också till möjligheten att öppna ABC-enheter i Stockholm och Göteborg. Det tyder på att själva debatten hade större inverkan på klinisk praxis än de efterkommande forskningsresultaten.

 

 

Ändrade attityder

 

Att andelen kvinnor som får ryggbedövning fortsätter att öka kan bero på förändringar i kvinnors inställning över tid. Barnmorskor rapporterar att dagens unga är mer rädda för smärta och mer positivt inställda till medicinsk teknik. Varför ha ont om man inte behöver? Den frågan kanske ställs oftare om man haft tillgång till modern teknologi från tidig ålder. Kanske har man aldrig behövt ta ställning till läkemedels biverkningar. Inom dagens mödrahälsovård finns inte längre tid för mer ingående information om ryggbedövningens nackdelar. Diskussioner om för- och nackdelar och om den kommande förlossningen över huvud taget får allt mindre utrymme i takt med att föräldrautbildningens grupper blir färre eller helt ersätts med storföreläsningar. Men ökningen av ryggbedövningsanvändningen kan också bero på personalens attityder.

 

Erica Schytt och jag publicerade en artikel som undersökte vem som bestämmer i valet mellan ryggbedövning eller ej (7). Bland landets 54 förlossningsavdelningar varierade förekomsten av ryggbedövning vid vaginal förlossning från 11 till 42 procent. Vi hade åter nytta av KUB-databasen. Vår hypotes var att bruket av ryggbedövning inte bara påverkas av kvinnan och hennes bakgrund utan även av den praxis som utvecklas vid olika kliniker. Studien visade att hos den enskilda kvinnan hade en positiv inställning till ryggbedövning i början av graviditeten samt förlossningsrädsla samband med användning av ryggbedövning under den kommande förlossningen. Men det förklarade inte den stora skillnaden mellan förlossningsklinikerna. Den berodde varken på urvalet av kvinnor eller typ av klinik, t.ex. stor eller liten, universitetsklinik eller ej, landsort eller storstad. Vår tolkning var att det utvecklas olika normer om lämplig nivå av smärtlindring på olika kliniker, olika kulturer om man så vill. Därmed får personalens attityder större genomslag än barnaföderskornas. År 2016 varierade andelen förlossningar med ryggbedövning från totalt 23 procent i Värmland till 54 procent i Uppsala och bland förstföderskor från 38 procent i Skåne till 65 procent i Östergötland.

 

 

Referenser

 

1. Gottvall, K. Birth center care, reproduction and infant health. Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, 2004.

 

2. Gottvall K, Waldenstrom U. Does a traumatic birth experience have an impact on future reproduction? BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2002; 109(3): 254-60.

 

3. Waldenstrom U, Hildingsson I, Rubertsson C, Rådestad I. A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth 2004; 31(1): 17-27.

 

4. Waldenstrom U, Schytt E. A longitudinal study of women's memory of labour pain--from 2 months to 5 years after the birth. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2009; 116(4): 577-83.

 

5. Rahm VA, Hallgren A, Hogberg H, Hurtig I, Odlind V. Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002; 81(11): 1033-9.

 

6. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. The Cochrane database of systematic reviews 2011; (12): CD000331.

 

7. Schytt E, Waldenstrom U. Epidural analgesia for labor pain: whose choice? Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2010; 89(2): 238-42.

* Figuren nedan är Kaplan Meier kurvor som visar tiden till andra förlossningen i relation till upplevelsen av den första förlossningen.

 

Avståndet under respektive linje, från linjen ner till x-axeln, indikerar andel kvinnor som inte fött ett andra barn.

 

Totalupplevelsen av den första förlossningen skattades efter två månader på en 7-gradig skala (Score 1= Mycket negativ upplevelse; Score 7= Mycket positiv upplevelse)